お問い合わせ・検査予約 ICL・レーシックに関するご質問にお答えします。 こちらのフォーム、またはお電話にてお問い合わせください。 LASIK・ICL どちらの適応検査を ご希望ですか？必須 LASIK ICL LASIK・ICL 現在の視力矯正方法を教えてください。 （複数チェック可）必須 メガネ ハードコンタクトレンズ ソフトコンタクトレンズ 乱視用ソフトコンタクトレンズ その他 何も使っていない ※コンタクトレンズを使用している方は、適応検査前に装用を中止していただく必要があります。 ソフトコンタクトレンズ：3日間 ソフトコンタクトレンズ乱視用・ハードコンタクトレンズ：1週間 ご存じでしたら、コンタクト（メガネ）の度数を教えてください。 眼の病気、手術の既往歴があれば教えてください。 女性の方にお尋ねします。 現在妊娠中、もしくは授乳中ですか？必須 いいえ 妊娠中 授乳中 わからない 検査予約第一希望日必須 9：00 検査予約第二希望日必須 9：00 検査予約第三希望日必須 9：00 ※月・火・水・金・第3土曜日の9：00の院長診察でのご予約になります。 学会などで院長のスケジュールが変更になる可能性があるため、こちらでご確認ください。 適応検査で適応になった場合は、正確な検査データを確認させていただくため何度か検査にご来院していただく可能性がございます。 お名前必須 フリガナ必須 性別必須 男性 女性 生年月日必須 西暦 年 月 日 歳 TEL必須 メールアドレス必須 メールアドレス(確認)必須 当院を受診されたことはありますか？必須 ある ない 連絡方法の希望必須 メールでの連絡 電話での連絡 ご希望連絡時間帯必須 問わず 午前 午後 検査についてのご質問必須
